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¿Qué es la rehabilitación neuropsicológica #holística?
El daño cerebral es un término general que hace referencia a diferentes lesiones en el cerebro independientemente de su etiología (p.e: ictus, neoplasias, encefalopatías anóxicas, traumatismos craneoencefálicos, encefalitis por infecciones víricas, etc.) (Castellanos-Pinedo et al., 2012) y supone consecuencias a largo plazo en una variedad de dominios de la vida como en el funcionamiento físico, cognitivo, emocional o comportamental afectando a la calidad de vida (p.e: aumenta la dependencia funcional, disminuye la satisfacción vital, disminuye el reconocimiento del estatus social, se pierde la capacidad legal, hay un detrimento en el apoyo social, se participa menos de la sociedad, etc.) (Verdugo et al., 2019).
Lo anterior nos pone delante ante un problema complejo y ante la necesidad de buscar soluciones multifactoriales u holísticas. Una de los programas de atención directa a pacientes que ha demostrado unos efectos moderados a largo plazo tanto a nivel emocional, cognitivo, funcional y de satisfacción vital, así como de reducción de la carga del cuidador, es la rehabilitación neuropsicológica holística intensiva (Cicerone et al., 2019).
Basada en el modelo Y-shaped
(Gracey et al., 2009), la rehabilitación neuropsicológica holística se ofrece en la fase post-aguda y crónica e implica terapia individual, grupal y asesoramiento familiar, y es ofrecida por un equipo multidisciplinar de profesionales de la salud (Wilson et al., 2017). El enfoque se centra en
aumentar la conciencia y la aceptación
de las consecuencias de la lesión,
desarrollar estrategias o habilidades compensatorias
para reducir los problemas cognitivos, emocionales y comunicativos, y
aplicar estas estrategias dentro de entornos funcionalmente relevantes
en la búsqueda de objetivos con significado personal -fundamentalmente alineado a valores-.
En el desarrollo de este programa el paciente atraviesa diferentes fases:
1
Confrontación: nace de la frustración, inseguridad, aislamiento, pérdida de control tras el daño cerebral y persigue re-evaluar las debilidades y fortalezas de la persona, definir lo posible de lo probable y mejorar la autoestima para promover el comienzo del cambio;
2 Entrenamiento: nace para resolver la discrepancia entre el yo previo y el actual, dar autoconocimiento profundo de las nuevas capacidades y debilidades, y desarrollar estrategias compensatorias que ayuden a ganar seguridad;
3 Experimentación: nace para depurar las estrategias entrenadas en contextos reales y en este periodo puede haber una disminución del sentimiento de eficacia ante la confrontación de nuevos escenarios; y,
4 Acuerdos y compromisos: pese a los déficits se trata de consolidar un estilo vital coherente con la nueva identidad, fortalezas y debilidades; se consolida la percepción de competencia, se asumen nuevos retos y se consolida el estilo de afrontamiento aproximativo en lugar del evitativo.
A su vez, el paciente atraviesa de forma fluctuante por cada una de estas fases viéndose interferido por otros sistemas que le rodean: pareja, amistades, familia, contexto macro socio-político, etc. (ver Imagen). A lo largo de este proceso de adaptación y afrontamiento activo se espera que emerjan en el paciente un
aumento de su autoestima y de su percepción de eficacia, siendo estos unos de los factores que mejor predicen a largo plazo la satisfacción vital y la calidad de vida de la persona (Curvis et al., 2015; Boosman et al., 2017). En relación a la calidad de vida, la "percepción de coherencia con la vida" y "una nueva forma de participar en ella" son unos de los principales efectos de estos programas (Domensino et al., 2021), pero curiosamente,
en la práctica cotidiana no habituamos a incluir medidas que puedan mostrar cambios a estos niveles
(van Heugten et al., 2020).
Una de las ventajas de este modelo es que previene la "U invertida de la motivación al cambio" lo que quiere decir que pacientes que comienzan muy motivados en rehabilitación, tienden a desmotivarse una vez se retira la ayuda del tratamiento. Bajo este modelo se pretende aumentar no sólo la competencia funcional durante el periodo de rehabilitación sino también la percepción de competencia que es finalmente lo que dará lugar a su percepción de salud.
Y en honor al reconocido trabajo en la rehabilitación neuropsicológica holística en el Oliver Zangwill Centre for Neuropsychological Rehabilitation
(Ely, United Kingdom) os adjunto un bonito trabajo de campo que llevaron a cabo con un focus group de usuarios (n=12) donde se reporta la experiencia con este modelo de atención holística y que demuestra las fases por las que atraviesa una persona tras un daño cerebral. Tómese en consideración que esta es una metodología de intervención y que estas fases pueden ir asociadas sólo a esta metodología.
¿Qué modelo hay instaurado en tu práctica clínica? ¿en qué fundamentos se basa? ¿por qué eliges ese y no otro? ¿incluyes variables socio-emocionales para medir el cambio de tu intervención?
¿Qué tenemos de " semántica " en # neuropsicología ? Por entrar por algún lado, a nivel del lenguaje contamos con varios listados de palabras ordenados por frecuencias de uso basados en diferentes criterios (p.e: frecuencia de uso a partir del diccionario español, frecuencia de uso a partir de los subtítulos de películas, por valencia afectiva de las palabras, etc.) ( Cuetos et al., 2012 ) A otros niveles, ha quedado demostrado con una alta probabilidad que la información léxico-semántica queda distribuida alrededor de todo el #neocórtex. Pero ¿Dónde están esas palabras en nuestro cerebro? ¿Cuál es su correlato anatómico? Me gustan estudios y laboratorios como este, qué gran descubrimiento. En su página web podréis acceder a diferentes topografías de la # semántica a lo largo y ancho de la corteza, bien explicado, según cada diseño experimental que han llevado a cabo. Menudo trabajazo, espero que os sirva al nivel que lo necesitéis. https://gallantlab.org/brain-viewers/
Se enumeran los principios de plasticidad como mecanismo de acción de la rehabilitación cognitiva.
En ciencia existen muchas formas de comunicar una misma información pues en la sutileza está el arte con que logramos transferir de forma precisa aquello que leemos en la literatura científica a nuestra práctica diaria. Para una mejor comunicación interprofesional disponemos de múltiples guías que ayudan a reportar nuestros hallazgos. Entre ellas se encuentra la Guía CONSORT para ensayos clínicos aleatorizados, estudios cuyo objetivo pretenden demostrar la eficacia de tratamientos dirigidos a poblaciones específicas (p.e: si el tratamiento A en vez de B ayuda a mejorar a personas que sufrieron un ictus, o a personas con diabetes, etc.). En entradas anteriores recogimos la pregunta de Tesa Haart sobre si podemos abrir la "caja negra" de lo que hacemos en rehabilitación cognitiva . A través de la lectura de los sucesivos artículos que incorporan su nuevo sistema de clasificación de las terapias que realizamos nos ayuda a saber qué estamos usando y para qué. A quien le interese este tema puede consultarme, pero básicamente ella las resume en tres tipos: basadas en los órganos (p.e: estimulación transcraneal por corriente directa), basadas en semántica (p.e: psicoeducación) o basadas en la práctica (p.e: entrenamiento en habilidades sociales), aunque con matices. En la entrada de hoy quiero compartir con vosotras/os un artículo que pese a ser redactado en 2013 no queda desactualizado. Susan Michie y colegas llevan a cabo bajo la metodología Delphi un revisión interjueces de diversas técnicas comportamentales aplicadas al cambio comportamental. Tras el consenso concluyen que hay 93 tipos de técnicas clasificables en 16 grupos ¿quieres conocerlas? Adéntrate en el artículo para conocerlas en detalle y si tienes dudas sobre alguna en específico ¡no dudes en contactarme! Toma en consideración que dentro del grupo de expertos no hay profesionales del continente asiático, africano, paises del sur de América o de Rusia ¿cómo crees que puede influir eso en los hallazgos? A día de hoy sabemos que las técnicas no explican el cambio terapéutico , pero ¿y si se debía a un problema de comunicación? ¿y si lo que nos faltaba era especificidad? ¿podemos extrapolar estas conclusiones al ámbito de la rehabilitación cognitiva? Si estás leyendo esto os animo reflexionar sobre esto de cara a tu práctica clínica.
La terapia basada en la actividad y estrategias meta-cognitivas así como actividades centradas en el día a día son superiores para mejorar los resultados en desempeño y particpación.
Posiblemente sí, pero esto nos obliga a ponernos de acuerdo. Cuando decimos que " hemos trabajado la memoria " ¿qué hemos hecho realmente? Aunque en investigación ha habido intentos por reportar de forma específica los ensayos de caso único y otros diseños , esto parece ser demasiado artificial para la práctica clínica y poco útil. En el año 2019 la doctora Tesa Haart y sus colegas ( Haart et al., 2019 ) reflexionan sobre un nuevo sistema que podría ayudar a operativizar los tratamientos en neurorrehabilitación ( Gibson et al., 2023 ), y del que la neuropsicología puede beneficiarse. Basado en la influencia de otras disciplinas y en la investigación de caso, los autores formulan una teoría sobre cómo deberían clasificarse aquello que hacemos en la práctica clínica. El Rehabilitation Treatment Specification System ( RTS S) se articula en base a cuatro componentes principales: 1 Los objetivos generales del paciente (p.e. aprobar matemáticas) 2 Los objetivos específicos (p.e: mejorar el cálculo en 2 escalares). 3 Los mecanismos de acción que fundamentan el cambio (p.e: al trabajar la representación del número a través de canales sensoriales diferentes mejorará su habilidad para operaciones mentales según la teoría de ....) 4 Los ingredientes o acciones que incorporas en la terapia para que sea efectiva. En un intento por trasladar de forma integral estos conceptos a la práctica clínica en neuropsicología, en el año 2023 Sohlberg et al. (2023) tratan de integrar, en la antesala de su libro Transforming cognitive rehabilitation to practice , dos marcos conceptuales más: a) el PIE : Planning, Implementation, and Evaluation framework ( Sohlberg & Turkstra, 2011 ) y b) la CIF: International Classification of Functioning, Disability, and Health ( OMS , 2001). Y con esta coctelera de tres grandes marcos conceptuales, las autoras tratan de establecer una hoja de ruta para el razonamiento clínico en la práctica clínica, la comunicación entre profesionales y la investigación, con el único objetivo de ganar eficiencia en la rehabilitación cognitiva en beneficio de quienes más la necesitan. Quien esté interesado en el tema puede encontrar en los artículos citados, y relacionados, sobre la fundamentación, necesidad y la forma de implementación de este nuevo sistema, no obstante si tienes dudas ¡no dudes en escribirme! ¿Habías oído hablar de esto? ¿ya lo llevas aplicando un tiempo? ¿cómo se te da? Te dejo algunos ejemplos de otras personas que ya lo están implementando: 1 y 2 .
Existen múltiples tests neuropsicológicos que se han establecido adecuadamente para establecer patología vs no patología como por ejemplo el Symbol Modalities Digit Test (SMDT) ( Jaeger, 2018 ). Sin embargo, son pocos los que han estudiado este hecho desde la teoría de grafos, las redes cerebrales y el conexionismo. Tenemos la suerte en España en contar con uno de los grupos de investigación más potente en este ámbito que es el Centro de Tecnología Biomédica (CTB). En esta ocasión, han unido fuerzas la Universidad Complutense de Madrid (UCM) y el CTB para llevar a cabo un estudio que se pregunta qué test correlaciona mejor con el resto de tests. Para evidenciar los hallazgos utilizan una muestra extraída de la base datos del Centro de Coordinación Nacional Alzheimer categorizando la muestra en base a 3 grupos de población (sanos: 7.623; deterioro cognitivo leve: 5.981 y demencia: 2.040 individuos) y extrayendo los registros de diferentes tests (p.e: Dígitos, SDMT, trail making test (TMT), Boston Naming tes t, etc.). Tras realizar diversos análisis estadísticos concluyen que: 1 El TMT B es el test más sensible para detectar ausencia de coherencia central (ausencia de conectividad funcional entre redes). 2 La función con mayor conexión con el resto de sistemas son las funciones ejecutivas , seguidas de la atención, lenguaje y memoria. ¿Llevas a cabo algún protocolo en tu práctica clínica? En ese protocolo ¿acostumbras a incorporar el TMT? ¿Qué experiencia tienes con este test?
En un artículo liderado por Anne-Fleur Domensino en colaboración con dos titanes de la investigación en #neuropsicología se proponen reunir a un grupo heterogéneo de expertos en #rehabilitación con el objetivo de revisar la validez de los tests neuropsicológicos y encuentran lo siguiente: 1 Los test estandarizados carecen de valor ecológico pues se llevan a cabo en entornos clínicos muy controlados que resultan artificiales para el sujeto evaluado y es poco representativo de la realidad a la que se expone su cognición en su día a día. 2 Algunos tests frecuentemente usados son sensibles al efecto de la práctica con lo que haberlo administrado previamente entorpece la validez del tests para medir aquello que se midió. 3 Algunos tests se han vuelto populares con lo que algunos sujetos a evaluar muestran un conocimiento previo de la prueba así como del procedimiento para resolverla. 4 Los tests "ecológicos" o que tratan de representar en mejor medida la cotidianeidad del sujeto a evaluar carecen de estandarización por su condición naturalista. Por tanto, estos autores sugieren lo siguiente: Es conveniente llevar a cabo una comprehensive neuropsychological assessment (NPA) basada en la información recogida a partir de: la historia detallada, cuestionarios hetero y autoinformados, tests y observaciones durante su ejecución; tomando en consideración un continuum de evaluación que aplica desde tests más artificiales y de alta inferencia hacia registros conductuales en entornos naturales y sin intervención del examinador. Los autores dan importancia a los sistemas: PROMS ( Patient Report Outcome Measures ) como medidas de seguimiento continuo. ¿En qué contextos acostumbras a evaluar? ¿Qué tipo de material de evaluación utilizas? ¿Qué tipo de instrumentos te parecen más interesantes para tu práctica diaria?
De verdad ¿existen diferencias anatómicas entre tests neuropsicológicos "verbales" vs "no verbales"?
En un impoluto estudio llevado a cabo por Mock et al. (2020) y publicado en la prestigiosa revista Cortex estudian las correlaciones entre las áreas de lesión de 114 sujetos que había sufrido un ictus y su rendimiento en tests de memoria. Los autores incluyen tests de memoria administrados por "canales verbales" ( CVLT, WMS Textos ) vs otros administrados por canales "no verbales" ( VisualDesignLearning 15 dibujos, Test de las rutas, FCREY ) y concluyen que: 1 Existen diferencias neuroanátómicas según el canal sensorial utilizado. 2 Los tests administrados por vía "verbal" se relacionaban más con áreas de lesión en hemisferio izquierdo: ínsula y áreas subcorticales (putamen, corona radiata y cápsula externa). 3 Los tests administrados por vía "no verbal" se relacionaban más con áreas de lesión en hemisferio derecho: lóbulo temporal medial (hipocampo, giro fusiforme, giro temporal inferior), ínsula y giro frontal inferior (par operacularis), occipital (cisura calcarina y giro lingual) y áreas subcorticales (caudado, putamen, globo pálido y tálamo; cápsula interna y externa, corona radiata y fascículo fronto-occipital superior). ¿Cómo acostumbras a evaluar? ¿Utilizas siempre el mismo canal para evaluar el sistema de memoria? Tras la lectura de este artículo ¿qué preguntas te haces?
Aquí podrás encontrar literatura relacionada con la práctica clínica, o eso se pretende.
En una revisión de dos grandes investigadores en neuropsicología clínica como lo fue Alfredo Ardila y Freggy Ostrosky se revisaron estudios de resonancia magnética funcional (fMRI) y tests neuropsicológicos tratando de responder a la pregunta sobre si los tests se relacionan con correlatos anatómicos determinados ¿será así?. Tras la revisión los autores concluyen que: 1 Existen pocos datos que relacionen fMRI con tests neuropsicológicos. 2 Las relaciones entre tests y áreas neuroanatómicas son pura coincidencia pues se dan en un contexto de redes distribuidas. 3 Ningún test es indicativo de lesión en un área específica. No obstante, arrojan luz sobre algunos correlatos anatómicos asociados con determinados tests muy usados en neuropsicología como: Torre de Hanoi Wisconsin Card Sorting Test (WCST) o el test del Reloj. ¿Tienes en cuenta los correlatos anatómicos a la hora de administrar los tests? ¿Crees que deberíamos atender mejor a qué tipo de fMRI se ha realizado antes de sacar conclusiones? ¿Hay estudios suficientes para afirmar correlatos anatómicos a diferentes niveles?
En un impecable estudio de van Heugten et al. (2019) la s autoras revisan en traumatismo craneoencefálico ( TCE) e ictus aquellos tests utilizados como medidas de cambio en los resultados y estudiados en Ensayos Clínicos Aleatorizados (ECAs) sobre la eficacia en rehabilitación cognitiva desde el año 2000, y los clasifican bajo la CIF. Incluyeron tanto estudios de rehabilitación de dominio único (p.e: memoria), multidomonio ( comprehensive neuropsychology ), emocional (p.e: depresión y ansiedad) y problemas de conducta (p.e: agresión). Concluyen que: 1 Encuentran 215 tests neuropsicológicos y 166 test de otras medidas. 2 Entre los tests neuropsicológicos encuentran 7 tests sobre rehabilitación emocional, 4 sobre conciencia, 4 sobre memoria, 3 sobre funciones ejecutivas, 2 sobre atención, 2 sobre afasia, 1 sobre apraxia y 1 sobre problemas conductuales. 3 Entre los tests neuropsicológicos usados en al menos 5 estudios tipos ECA se encontraron los siguientes: DIGITOS. PASAT. STROOP. SDMT. TMT. Cancelación de letras y estrellas. BIT (Behaviour Innatention Test) Bisección de líneas. RBMT CVLT WAB Communication Abilities in Daily Living, the awareness of social interference test (TASIT), Psycholinguistic Assessments of Language Processing in Aphasia The communicative effectiveness index (CETI) Amsterdam-Nijmegen Everyday Language Test WCST modified six elements test BADS DEX 4 Otros instrumentos que se encontraron en al menos utilizados en 5 estudios fueron: Awareness Questionnaire Hamilton Depression Rating Scale (HDRS) Beck Depression Inventory-II (BDI-II) Montgomery Asberg Depression Rating Scale (MADRS) Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) Mini Mental State Examination (MMSE) Clinical Global Impression scale (CGI) Scandinavian Stroke Scale (SSS) Symptom Checklist-90 (SCL-90) Barthel Index Functional Independence Measure (FIM) Community Integration Questionnaire (CIQ) General Health Questionnaire 28 or 12 (GHQ-28, GHQ-12) Short-form health survey / Medical Outcome Scale (SF-36) Cognitive Failure Questionnaire (CFQ) Goal Attainment Scaling (GAS) EuroQOL. ¿Usas alguno de estos en tu práctica clínica? ¿Estamos midiendo lo suficiente? ¿Medimos de forma fiable (representa los instrumentos que utilizamos la unidad de cambio?
